Seminarios con materia teórica previa: ejemplo práctico

Contexto: Fracturas

Continuamos con el ejemplo de la clase magistral de fracturas. En la clase magistral aprendimos a clasificar correctamente las fracturas, sus síntomas y su diagnóstico.

En el seminario, comenzamos indicando explícitamente el resultado de aprendizaje que vamos a tratar.

Estructura de la unidad temática

Esta unidad consta de:

• Tres clases teóricas.
• Dos seminarios.
• Experiencia clínica en rotatorio.

Tras haber impartido las tres clases teóricas, impartimos los dos seminarios. En este primer seminario de generalidades de fracturas, el primer objetivo es la correcta clasificación de las fracturas y la estabilidad de las fracturas.

Metodología: Preguntar, no exponer

Los seminarios se hacen preguntando a los alumnos para poder impartirlos al ritmo de su aprendizaje. ¡No damos nosotros la clase!

Con este proceder, se ponen de manifiesto muchos errores conceptuales que tienen los alumnos. Si impartiésemos nosotros el seminario (como es lo habitual), no seríamos conscientes de estos errores. Esto es muy interesante porque nos permite corregirlos y aclarar dudas.

Herramienta: El puntero láser

Utilizamos varios punteros láser para el aprendizaje. El alumno señala en la diapositiva proyectada:

• La línea de fractura.
• Los elementos óseos de interés.

Tras la respuesta del alumno, preguntamos al resto de la clase si están de acuerdo levantando la mano los que sí estén. A continuación, los que no estén de acuerdo explican por qué, y se realiza un debate.

Nuestro papel es moderar, dar elementos para el debate y, al final, aclarar dudas y determinar la respuesta correcta.

Desarrollo del seminario de fracturas: casos clínicos progresivos

Primer caso: Fractura de hueso largo

Comenzamos con una fractura de un hueso largo donde los alumnos deben identificar:

• El hueso afectado.
• La zona fracturada.
• El trazo de fractura.
• Sus angulaciones y desplazamientos sufridos.
• Discutir sobre el concepto de estabilidad.

Segundo caso: Fractura intraarticular

Proyectamos una imagen de una fractura con trazo intraarticular con el objetivo de que:

• La diagnostiquen correctamente.
• Aclaren el concepto de estabilidad e inestabilidad de una fractura.

Proyectamos otra imagen de otra región anatómica para reforzar este aprendizaje.

Tercero a séptimo casos: Consolidación ósea

El siguiente objetivo es describir el proceso de consolidación que se estudió en la segunda clase magistral de fracturas.

Proyectamos imágenes mostrando el estado de consolidación en diferentes momentos temporales. Tras analizar cada imagen (hueso, zona fracturada, trazo, desplazamientos y tratamiento recibido), hacemos ver la importancia del tiempo transcurrido para catalogarla de forma adecuada.

Ejemplo de interpretación temporal:

Una imagen puede ser:

• Normal si ha transcurrido un mes desde la lesión (ausencia de callo óseo).
• Retardo de consolidación si han transcurrido 4 meses.
• Pseudoartrosis si han transcurrido más de 10 meses.

Se destaca la importancia del tiempo transcurrido para diagnosticar correctamente las patologías de la consolidación. Proyectamos tres ejemplos más para afianzar el concepto.

Octavo caso: Diagnóstico diferencial complejo

Aquí no indicamos el objetivo para no dar pistas a los alumnos. Les ponemos en situación:

Escenario clínico:

• Paciente de 72 años.
• Acude a urgencias por intensa gonalgia (dolor de rodilla).
• Sin golpe ni caída previa.
• Se despierta con mucho dolor y dificultad para andar.

Se proyecta la radiografía A-P de ambas rodillas. Se pide diagnóstico y después tratamiento. Se piden voluntarios. Al que levanta la mano, se le pasa el puntero láser para que, acompañando sus palabras, señale la lesión que está describiendo.

Diagnóstico inicial de los alumnos:

Habitualmente indicarán que presenta una fractura transversa de rótula. Algún alumno pedirá una proyección lateral y entonces la proyectamos. La gran mayoría de los alumnos se decantarán por una fractura.

Pensamiento crítico: Desvelando el error

Tras el debate, se plantean preguntas que cuestionan el diagnóstico:

Pregunta 1: «¿Cómo es posible que esta paciente tenga esta fractura sin un traumatismo previo?»

Entonces sale el concepto de fractura por fragilidad, pero tampoco hay mecanismo que lo justifique.

Pregunta 2: «¿Cómo es posible que esta paciente se levantase y pudiese andar, aunque fuese con dificultad? Recuerden que fue andando al hospital.»

Se explica que una fractura transversa de rótula interrumpe la continuidad del aparato extensor, por lo que sería imposible andar.

La importancia de la exploración clínica

Pregunta 3: «¿Qué hacer?»

Algún alumno pregunta por la semiología de esta paciente. ¡Se le felicita!

Se comenta que la paciente no ha sido explorada. Al acudir a urgencias, se pidió la radiografía y, al ser tan evidente la imagen y el supuesto «diagnóstico», se diagnosticó de fractura de rótula sin exploración.

Se anima a los alumnos a decir qué exploraciones clínicas harían y se les contesta con los hallazgos según solicitan información:

Replanteamiento diagnóstico

Tras la exploración, se plantea el debate: ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

La mayoría de alumnos se inclinan por una algia de etiología fémoro-patelar. Otros no saben qué decir.

Se hace debate sobre estos hallazgos:

• ¿Es posible que en una paciente con una supuesta fractura transversa de rótula pueda extender activamente la rodilla?
• ¿Es posible que pueda flexionar sin dolor destacable hasta los 100°?
• ¿Es posible que no tenga dolor a la palpación en rótula?
• ¿Es posible que apenas esté hinchada la rodilla?

Todos coinciden que es imposible en caso de fractura verdadera.

Lección aprendida

¿Qué han aprendido?

Los alumnos destacan la importancia de:

1. La exploración clínica completa y sistemática.
2. La adecuada anamnesis.
3. Ver la radiografía después de los hallazgos clínicos, no antes.

El desenlace real del caso

Para terminar de insistir en lo aprendido, se cuenta lo que sucedió a esta paciente:

En urgencias: El médico de puerta pidió rx A-P y L de rodillas, diagnosticó fractura de rótula y mandó llamar al trauma. El traumatólogo, al ver la rx, indicó la necesidad de cirugía. La paciente se negó y le dieron el alta con una férula suropédica y revisión a las tres semanas.

Segunda consulta (5 días después): La paciente acudió a otra consulta, desesperada y entrando en depresión. Al retirar la férula:

• Ausencia de tumefacción articular.
• Sin dolor a la palpación en rótula.
• ROM 0–115° con malestar.
• Capacidad de andar con leve malestar, adquiriendo confianza progresiva.

Diagnóstico real: Brote inflamatorio de su artrosis fémoro-patelar derecha. La supuesta «fractura» era en la otra rodilla: un defecto de osificación (rótula bipartita).

Conclusión: Se demuestra un fallo frecuente en la práctica clínica: apenas interrogar al paciente y no explorar, o hacerlo de forma sucinta, lo que facilita cometer errores diagnósticos.

Noveno caso: Lesión intraarticular no visible

Escenario clínico

• Adulto de 32 años.
• Accidente de moto (caída) con traumatismo de tobillo.
• Dos meses de evolución sin mejoría.
• Ha acudido 4 veces a urgencias y 3 a medicina de familia.
• Le han amenazado con darle el alta por rx normales.

Hallazgos radiográficos

• Rx A-P de tobillo: Normal.
• Rx Lateral: Artrosis astrágalo-escafoidea (no secundaria al accidente).

No se aprecia ninguna fractura. El paciente no había sido explorado en ninguna de las consultas previas.

Exploración clínica a los 2 meses

• Tumefacción del tobillo.
• Sin dolor en cara medial del mediopié.
• Limitación de movilidad del tobillo.
• Dolor ++ al final de todos los movimientos.
• Especialmente dolorosa la flexión dorsal forzada del tobillo.

Búsqueda del diagnóstico

Se debate sobre qué hacer a continuación. Los alumnos plantean:

• TC por sospecha de lesión ósea.
• RM ante posible lesión de partes blandas.

Se muestra la RM en la que se aprecia una fractura intraarticular no visible en la rx que justifica el calvario sufrido por el paciente.

Aprendizaje

¿Qué han aprendido?

Coinciden en la importancia de:

1. La exploración sistemática y correcta.
2. Interrogar adecuadamente.
3. Saber interpretar las radiografías, relacionándolas con la clínica.
4. Saber cuándo pedir TC o RM cuando el paciente no va bien pero las rx son normales.

Se proyectan dos casos más para afianzar estos conceptos: uno de fractura de estrés y otro de contusión ósea.

Casos especializados: Fracturas epifisiarias

Caso 12: Fractura-epifisiólisis en codo de niño

Este es un aprendizaje específico para leer fracturas más complejas de interpretar.

Procedimiento:

1. Se indica la clínica.
2. Se proyectan radiografías.
3. Se les pide que identifiquen la anatomía normal (con el puntero láser).
4. Sin querer les salen los trazos de fractura.
5. Se les pide que identifiquen el tipo de inmovilización aplicada.
6. Se les recuerda cómo diferenciarse en Rx entre una férula de escayola y un yeso completo (visto en la 3ª clase teórica).
7. Se explica el tratamiento realizado.
8. Se muestra el resultado clínico.

Evaluación optativa del seminario

Timing y formato

Hacia el final del seminario se realiza una evaluación optativa que es sumativa y formativa.

Procedimiento:

• Los alumnos se separan (dejan un asiento de separación).
• Se les reparte papel (puede hacerse en portátil a través del aula virtual).
• Se les hacen dos preguntas muy cortas sobre aspectos básicos trabajados reiteradamente.

Tipo de preguntas

Es importante el estilo de la pregunta. No son preguntas para «pillar» al alumno ni para suspenderlo, sino preguntas que deben informarnos de la comprensión de los conceptos desarrollados. Este matiz es importante porque es un refuerzo positivo para el aprendizaje.

Ejemplo de evaluación

Se proyecta previamente la Rx A-P y L de mano, muñeca y antebrazo de una mujer que jugando al fútbol sala sufre una fractura en la muñeca.

Pregunta 1: ¿Qué tipo de inmovilización se ha colocado? (Se vio en varias imágenes en la 3ª clase y se repasó en el seminario).

Pregunta 2: Justifique su respuesta.

Resolución:

Se pregunta a la clase por la respuesta y se pide que levanten la mano los alumnos que hayan dado esa respuesta.

Respuesta correcta a Pregunta 1: Se aprecia un intento de reducción (se ha reducido la angulación del radio) sin llegar a ser una reducción anatómica. Se ha inmovilizado con una férula dorsal.

Respuesta correcta a Pregunta 2: Es un tratamiento válido de urgencias para remitir al hospital, pero no como tratamiento definitivo, ya que falta reducción y la férula no impedirá la progresión de la deformidad.

Ventajas de la evaluación optativa

• Los alumnos ya saben su calificación.
• Han aprendido con la asistencia al seminario.
• Al realizar el examen y tener que pensar y razonar la respuesta, se fijan los conceptos más importantes.

Nota importante: Se ha de preguntar solo conceptos importantes para su formación, no aspectos intrascendentes o anecdóticos.

Se proyectan tres casos más y con esto termina la primera hora del seminario de fracturas.

Segundo seminario de fracturas

Nuevo resultado de aprendizaje

El siguiente resultado de aprendizaje es la identificación de las distintas osteosíntesis y los consejos a dar al paciente respecto a reposo, inmovilización, carga, etc.

Se proyectan diversos casos clínicos con:

• Placas.
• Clavos.
• Agujas.
• Tornillos.

Caso clínico de relación médico-paciente

Se intercala un caso clínico sobre «relación médico-paciente». Esto sirve para:

• Relajar la atención de los alumnos.
• Debatir sobre la ética profesional.
• Reflexionar sobre nuestra actitud profesional.

Escenario clínico:

• Mujer de 59 años.
• Acude a urgencias tras caída con apoyo sobre la mano.
• Dolor intenso en el codo.

Evolución:

1. En urgencias: Se diagnostica fractura de cabeza del radio.
2. Remitida al trauma de guardia que confirma el diagnóstico e indica ingreso y cirugía programada para el día siguiente.
3. La mujer rompe a llorar y dice que no puede operarse.

El problema: Falta de empatía

El traumatólogo, molesto/ofendido por la no aceptación, ordena:

• Colocar una férula.
• Mandarla a casa.
• Darle cita en dos semanas.
• Advirtiéndole que se va a quedar mal para siempre por su culpa.

Descubriendo las necesidades del paciente

Mientras la enfermera le pone la férula, intenta convencerla para que se opere. La paciente le explica:

• Su marido está inválido en casa.
• No tiene familiares.
• Ella es quien se ocupa de él (darle de comer, asearlo, moverlo en la cama, ayudarlo en sus necesidades).
• No puede faltar de su casa.

Debate y reflexión

Se debate sobre:

1. La actitud del médico.
2. Soluciones que se podrían haber aportado.
3. La necesidad de la empatía.
4. Diferentes opciones de resolver muchos problemas.
5. La necesidad de personalizar los tratamientos.

Desenlace y conclusión

Se muestra que la paciente tuvo buen resultado funcional sin operarse, reforzando que hay distintas opciones de resolver muchos problemas.

Se aprovecha para INSISTIR:

La razón de ser médico es ayudar a los pacientes, mejorar en lo posible su calidad de vida, mitigando en lo posible sus dolores.

Esta es la competencia ética en la profesión.