Estructura de una clase ABCc
Selección del contenido
Para enseñar con este método, hay que:
- Elegir una o dos patologías prototipos de la unidad temática a tratar.
- Crear o seleccionar apuntes/capítulo de libro para que los alumnos los lean antes de asistir a clase.
Ventaja: Se asegura que lean los aspectos más importantes de la unidad temática, sin centrar su atención en tomar apuntes, sino en extraer la esencia del tema: la correcta actuación profesional.
Presentación del caso
En clase, comenzamos presentando el caso clínico y explicando a los alumnos que son ellos quienes deben decidir cada una de las actuaciones a realizar hasta la propuesta de tratamiento.
Ejemplo de apertura:
«Buenos días. Vamos a tratar la patología de las lesiones ligamentosas de la rodilla. Les recuerdo que están en el Centro de Salud y les acude una paciente que ha sufrido un traumatismo de rodilla. Deben decidir qué preguntar, qué explorar, cuál es la sospecha diagnóstica tras ello, qué pruebas piden y por qué, y qué tratamiento recomiendan.»
Presentación del caso clínico:
«Mujer de 34 años que estaba esquiando y sufre una caída con mala posición de la rodilla, provocándole dolor inmediato. La evacuan a la consulta de la estación de esquí, donde la diagnostican de ‘contusión de rodilla’. Ponen vendaje compresivo, pautan AINE y remiten a su médico de familia. Han pasado 5 días desde el accidente. Hoy acude a su Centro de Salud consultando por dolor, cojera, limitación de movilidad y miedo a la gravedad de la lesión.»
Desarrollo paso a paso: las preguntas clave
Primera pregunta: Anamnesis complementaria
«¿Qué más preguntarían?»
Es importante hacer la pausa que sea necesaria para que los alumnos se decidan a hablar.
Los alumnos preguntarán sobre:
- Tiempo que tardó en hincharse.
- Intensidad del dolor.
- Si pudo apoyar.
- Evolución en estos días.
Rol del profesor: Tras escuchar cada propuesta, pedimos que toda la clase se manifieste sobre si está de acuerdo, levantando la mano y creando debate cuando haya opiniones enfrentadas.
Cierre: Cuando no haya más preguntas, resaltamos la importancia de las preguntas correctas y justificamos las que no deben hacerse porque no aportan nada al diagnóstico. Si falta alguna, se comenta.
Resultado: Tras debatir, consensuamos cuál es la sospecha diagnóstica y qué diagnósticos se excluyen con esta anamnesis.
Segunda pregunta: ¿Exploración o prueba complementaria?
«¿Y ahora qué?»
Habrá alumnos que pedirán:
- Una RM de rodilla.
- Radiografías.
- Ecografía.
- Algunos dirán que hay que explorar a la paciente.
Rol del profesor: Pedimos que levanten la mano los que estén de acuerdo con cada opción, permitiendo contar las preferencias.
Énfasis pedagógico: Aprovechamos para enfatizar que siempre se ha de explorar al paciente previamente antes de pedir una exploración complementaria. Esta es una competencia de adecuada actitud profesional.
Tercera pregunta: Exploración sistemática
«¿Qué explorarían?»
Habrá diferentes propuestas: maniobra de Lachman, cajón anterior, pívot shift, etc.
Rol del profesor: Pedimos que se defina la clase y volvemos a dar un énfasis sobre la correcta actuación profesional, insistiendo en la importancia de ser sistemático:
- Inspección.
- Palpación.
- Movilidad articular.
- Maniobras especiales.
Presentación de semiología:
Vamos proyectando imágenes de la semiología de la paciente:
- Equimosis en la inspección.
- Puntos de dolor a la palpación.
- Rango de movilidad.
Proyectamos videos muy cortos de maniobras especiales (bostezos, cajones, Lachman, etc.), pidiendo que indiquen:
- Cómo se llama la maniobra.
- Cómo se interpreta.
- Si es positiva o negativa.
Debate: Se aclara la positividad o negatividad de cada maniobra y su significado clínico.
Cuarta pregunta: Síntesis diagnóstica
Tras exploración, se para la clase y se obliga a pensar:
- ¿Qué presenta la paciente?
- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
Se relacionan:
- El mecanismo lesional.
- Lo que sintió (anamnesis).
- Las maniobras positivas (sospecha lesional).
- Las maniobras negativas (lo que descarta o diagnóstico diferencial).
Resultado: Tras el debate, consensuamos un diagnóstico clínico.
Quinta pregunta: Exploración complementaria
«¿Qué exploración complementaria pedirían?»
Algunos propondrán:
- RM.
- Ecografía.
- Radiografías.
- TAC.
- Otros: no hace falta nada.
- Algunos: derivar al traumatólogo.
Procedimiento: De cada propuesta, se pide que los alumnos levanten la mano si están de acuerdo. Se establece debate para que justifiquen cuál es la mejor solicitud de prueba complementaria y argumenten ventajas sobre otras propuestas.
Explicación: El profesor explica cuál es la mejor opción considerando:
- Seguridad diagnóstica.
- Gasto sanitario.
- Disponibilidad.
Interpretación: Se proyectan las pruebas indicadas. Se pide que los alumnos vayan interpretando mediante punteros láser que se les van pasando. Se enseña lectura de Rx y RM, pidiendo que identifiquen estructuras normales o con lesión.
Competencia: Se refuerzan conceptos y se aclaran dudas (selección de exploraciones complementarias e interpretación).
Sexta pregunta: Tratamiento
«¿Indicación terapéutica?»
Con el mismo procedimiento, habrá alumnos que indicarán:
- Actitud expectante.
- Tratamiento ortopédico.
- Derivación a traumatología para tratamiento quirúrgico (si la paciente acepta).
Debate: Se discuten pros y contras de cada actitud terapéutica.
Video educativo: Se proyecta un video muy corto de la cirugía (solo para conocimiento de qué hacen los traumatólogos, pero no para que aprendan técnica quirúrgica, ya que no tiene sentido para un médico de familia).
Séptima fase: Complicaciones
Se terminan los pasos del diagnóstico abordando posibles complicaciones por las que pueden consultar pacientes con lesiones ligamentosas:
- Fallos de rodilla.
- Hemartros.
- Tromboflebitis post-quirúrgica.
- Re-rotura de plastia.
- Bloqueo meniscal.
Cierre de la clase
Resumen y reflexión
Se hace un resumen de los pasos realizados y se termina la clase preguntando:
«¿Qué es lo que han aprendido en la clase de hoy?»
Se refuerzan los comentarios de los alumnos y, si consideramos que falta algo, se destaca.
Enfatizar lo importante
Se enfatiza lo importante que deben haber aprendido:
- Importancia de una correcta anamnesis.
- Adecuada semiología clínica.
- Sospecha clínica basada en anamnesis y semiología.
- Importancia de realizar maniobras que aclaren el diagnóstico diferencial.
- Saber seleccionar maniobras complementarias sin sobresolicitar pruebas.
- Aprender a interpretar las pruebas solicitadas.
- Informar al paciente de opciones terapéuticas, respetando su decisión.
- No imponer tratamientos según nuestros sesgos o intereses.